Title: 様式第１号の２
Author: 第一法規株式会社
Company: 法規書籍印刷株式会社

浄化槽設置調書（新規・変更）
年　　月　　日　
建築主の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

| １ | 設置場所の地名地番 | |

２

種類

①　建築基準法に基づく型式適合認定浄化槽
名　　称
認定番号
②　浄化槽法に基づく型式認定浄化槽
名　　称
認定番号
③　その他

| ３ | 処理の対象 | ①　し尿のみ　　　②　し尿及び雑排水 |

４

当該浄化槽において処理するし尿等を排出する建築物の用途及び延べ面積

（用途）

延べ面積　　　　　　㎡

５

処理対象人員及び
算定根拠

（算定根拠）

処理対象人員　　　　人

| | | ア　日平均汚水量 | ｍ^3／日 |
| ６ | 処理能力 | イ　生物化学的酸素要求量の除去率 | ％ |
| | | ウ　放流水の生物化学的酸素要求量 | ㎎／１ |

７

放流先又は放流方法

①　側溝　②　河川　③　湖沼　④　海域　⑤　地下浸透
⑥　その他（　　　　　　　　）

８

工事を行う予定の浄化槽工事業者の氏名又は名称及び登録番号

氏名又は名称

登録番号　登・届　第　　　　　号

９

着工予定年月日

年　 月　 日

10

使用開始
予定年月日

年　 月　 日

| 11 | 付近の見取図 | 別紙のとおり |
| 12 | その他特記すべき事項 | |
| 特定行政庁及び指定確認検査機関記入欄 |
| 確　認　番　号 | 確　認　年　月　日 | |
| | 年　　月　　日 | |

注１　２欄、３欄及び７欄は、該当するものを○で囲むこと。
　２　11欄は、設置位置、放流経路、放流先、方位、道路及び目標となる地物を明示すること。
　３　12欄は、処理対象人員と使用予定人員が当面異なる場合に、その使用予定人員を記入すること。