道 路 位 置 指 定 申 請 書
　米子市長　　　　　様
　建築基準法（昭和25年法律第201号）第42条第１項第５号に規定する道路の位置の指定を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　(印) 	
１　	　
電話（　　）　　―　　　	
２　図書作成者住所氏名	　
電話（　　）　　―　　　	
３　申請道路	地 名 ・地　　番		
	幅　　員	ｍ
（　）	ｍ
（　　）		　　地域
４
　　区域		
	長　　さ	ｍ	ｍ	延長
ｍ			
５　申請道路が接する道
路の幅員	公道	国　　道
県　　道
市町村道	ｍ	私道	法42条１項３号
法42条１項５号
法42条２項	ｍ	
６　		
７　築造完了予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
※完了検査日	年　　月　　日	※検査員職氏名	　	
※		
※　 受　 付　 欄	※　　　　　処　　　　　理　　　　　欄	
年　　月　　日
番号　　第　　　　　号
係員		告示　　　　年　　 月　　 日
告示番号　　第　　　　　　号
係員	
　備考　
　　１　申請者が氏名を自署する場合には、その押印を省略することができます。
　　２　※印欄は、記入しないでください。
　　３　３欄の幅員は、道路敷部分を記入し、（　）内は、有効幅員を記入してください。
　　４　申請書、添付図面等は、正副２通提出してください。