図書貸出利用証紛失届出書（兼図書貸出利用証再交付申請書）
年　　月　　日　
　米子市立図書館長　　　　　様
図書貸出利用証を紛失したので、届け出ます。
図書貸出利用証の再交付を（申請します。・申請しません。）	
ふりがな		
　		
	年　　月　　日　　　　　　　	
	〒	
		
	※未成年者は、保護者の氏名を記入してください。	
（注意事項）
　１　図書貸出利用証の再交付を申請される方は、上記の項目の全てに記入してください。
　　　また、申請者本人であることを確認しますので、運転免許証、健康保険証等を提示してください。
　２　図書貸出利用証の再交付を申請されない方は、「氏名」、「生年月日」及び「現住所」のみを記入してください。
　３　この申請書に記載した事項に変更があったときは、速やかに、届け出てください。